Krav Maga AKMSDED DOSSIER D’INSCRIPTION SAISON 2024-2025 Association Krav Maga Self Défense En Dracénie Bulletin d'adhésion KMSDED 2024-2025 Veuillez activer JavaScript dans votre navigateur pour remplir ce formulaire.Veuillez activer JavaScript dans votre navigateur pour remplir ce formulaire.Identité - Étape 1 sur 4Bonjour, vous allez procéder à votre inscription dans notre club. Nous vous demandons de préparer avant de commencer : Votre papier d'identité, pour les mineurs, merci de prévoir un responsable légal. La photo de votre certificat médical qui devra ensuite nous être remis en main propre La photo de la licence FFK rempli qui devra également nous être remis en main propre Voici la liste que nous allons remplir : 1 - Le bulletin d'adhésion (+ 1 Photo d'identité en format numérique) 2 - Le règlement intérieur 3 - Le volet médical 4 - La Licence FFK La préparation de la cotisation annuelle 1 - Le Bulletin d'Adhésion Merci de remplir correctement l'ensemble des champs si possible. Votre Photo d'identité * Cliquez ou déplacez un fichier dans cette zone pour le téléverser. Merci de nous fournir une photo récenteNom *PrénomNomAdresseAdresse ligne 1Adresse ligne 2VilleÉtat / Province / RégionCode postalAfghanistanAfrique du SudAlbanieAlgérieAllemagneAndorreAngolaAnguillaAntarctiqueAntigua-et-BarbudaArabie SaouditeArgentineArménieArubaAustralieAutricheAzerbaïdjanBahamasBahreïnBangladeshBarbadeBelgiqueBelizeBermudesBhoutanBiélorussieBolivie (État plurinational de)Bonaire, Saint Eustatius and SabaBosnie-HerzégovineBotswanaBrésilBulgarieBurkina FasoBurundiBéninCambodgeCamerounCanadaCap-VertChiliChineChypreColombieComoresCongoCongo (République démocratique du)Corée (République de)Corée (République populaire démocratique de)Costa RicaCroatieCubaCuraçaoCôte d’IvoireDanemarkDjiboutiDominiqueEspagneEstonieEswatini (Royaume de)FidjiFinlandeFranceFédération RusseGabonGambieGhanaGibraltarGrenadeGroenlandGrèceGuadeloupeGuamGuatemalaGuerneseyGuinéeGuinée équatorialeGuinée-BissauGuyaneGuyaneGéorgieGéorgie du Sud et îles Sandwich du SudHaïtiHondurasHong KongHongrieIndeIndonésieIrakIran (République islamique d’)Irlande (République d’)IslandeIsraëlItalieJamaïqueJaponJerseyJordanieKazakhstanKenyaKirghizistanKiribatiKosovoKoweïtLa RéunionLesothoLettonieLibanLiberiaLibyeLiechtensteinLituanieLuxembourgMacaoMacédoine du Nord (République de)MadagascarMalaisieMalawiMaldivesMaliMalteMarocMartiniqueMauritanieMayotteMexiqueMicronésie (États fédérés de)Moldova (République de)MonacoMongolieMontserratMonténégroMozambiqueMyanmarNamibieNauruNegara Brunei DarussalamNicaraguaNigerNigériaNiueNorvègeNouvelle-CalédonieNouvelle-ZélandeNépalOmanOugandaOuzbékistanPakistanPalauPalestine (État de)PanamaPapouasie-Nouvelle-GuinéeParaguayPays-BasPhilippinesPolognePolynésie françaisePorto RicoPortugalPérouQatarRoumanieRoyaume-Uni de Grande-Bretagne et d’Irlande du NordRwandaRépublique arabe syrienneRépublique centrafricaineRépublique dominicaineRépublique démocratique populaire du LaosRépublique tchèqueSahara occidentalSaint BarthélemySaint Pierre et MiquelonSaint-Christophe-et-NevisSaint-MarinSaint-Martin (partie française)Saint-Vincent-et-les GrenadinesSainte-Hélène, Ascension et Tristan da CunhaSainte-LucieSalvadorSamoaSamoa américainesSao Tomé et PrincipeSerbieSeychellesSierra LeoneSingapourSint Maarten (partie hollandaise)SlovaquieSlovénieSomalieSoudanSoudan du SudSri LankaSuisseSurinamSuèdeSénégalTadjikistanTaiwan, République de ChineTanzanie (République-Unie de)TchadTerres Australes FrançaisesTerritoire britannique de l’océan IndienThaïlandeTimor orientalTogoTokelauTongaTrinité et TobagoTunisieTurkménistanTurquieTuvaluUkraineUruguayVanuatuVenezuela (République bolivarienne du)VietnamWallis et FutunaYémenZambieZimbabweÉgypteÉmirats arabes unisÉquateurÉrythréeÉtat de la cité du VaticanÉtats-Unis d’AmériqueÉthiopieÎle BouvetÎle ChristmasÎle MauriceÎle NorfolkÎle de ManÎles CaïmansÎles Cocos (Keeling)Îles CookÎles Falkland (Malvinas)Îles FéroéÎles Heard et McDonaldÎles Mariannes du NordÎles MarshallÎles PitcairnÎles SalomonÎles Turques et CaïquesÎles Vierges (Américaines)Îles Vierges (Britanniques)Îles de Svalbard et Jan MayenÎles mineures américainesÎles ÅlandPaysDate de Naissance *Téléphone *E-mail *Etes vous mineur(e) ? *NonOuiA compléter pour l'inscription d'un(e) mineur(e) Obligatoirement Nom - Mère ou PèrePrénomNomAdresse (si différente de celle de l'élève) :Adresse ligne 1Adresse ligne 2VilleÉtat / Province / RégionCode postalTéléphone - Mère ou PèreE-mail - Mère ou PèreCases à cocher *Autorise mon fils à la pratique du Krav MagaAutorise ma fille à la pratique du Krav MagaCocher la case correspondanteSuivantEtiez vous inscrit(e) dans notre club la saison précdente ? *OuiNonVotre cotisation pour cette saison sera de :Prix : 260,00 €AdulteVotre cotisation pour cette saison sera de :Prix : 230,00 €Adulte - réinscription dans notre clubVotre cotisation pour cette saison sera de : Prix : 240,00 €Mineurs (15 ans minimum)Votre cotisation pour cette saison sera de :Prix : 220,00 €Mineurs (15 ans minimum) - réinscription dans notre clubChoix du Règlement *ChèqueVirementEspècePaiement par chèque : Merci de remplir le chèque à l'ordre de : Association KMSDED Paiement par virement : Merci d'envoyer votre règlement par Virement : Code Banque : 10096 Guichet : 18077 N° de Compte : 00034380101 Clé : 15 IBAN : FR76 1009 6180 7700 0343 8010 115 BIC : CMCIFRPP Taille du Tee-Shirt (Modèle unisexe) *SMLXLXXLXXXLLieu et Horaires Gymnase Chabran (Salle au 1er étage) Avenue du 551 Bataillon de Parachutistes Américains 83300 DRAGUIGNAN Horaires : Mardi de 19h00 à 21h00 Jeudi de 19h00 à 21h00 Matériel Obligatoire (cochez si vous avez certains éléments)Tee-Shirt du clubProtèges tibiasProtège dentsPantalon de Kimono NoirCoquille de protection génitaleGants paume ouverteGants de BoxeAvez-vous déjà pratiqué un art martial ou un sport de combat ? Si oui, merci de nous indiquer ceux-ci, votre niveau et une année éventuelleExemple : Karaté - Ceinture verte - Il y a 40 ansDroit à l'Image *J'autorise la prise de vue et vidéoJe n'autorise pas la prise de vue et vidéoEn vertu de l'article 9 du code civil et L111-1 et suivants du code de la propriété intellectuelle, notre club, à l'occasion des activités entreprises dans le cadre de la pratique sportive envisage la prise de vue, la vidéo du pratiquant.Suivant2 - Règlement Intérieur ARTICLE 1 Tout membre s’engage à respecter l’objet de l’association qui est de diffuser l’enseignement du Krav Maga et de la Self-Défense. ARTICLE 2 Un cours d’essai gratuit est proposé, le bureau exécutif se réserve le droit de refuser l’inscription de toute personne. ARTICLE 3 Nul ne pourra s’entrainer sans la remise d’un dossier complet (formulaires / certificat médical et cotisation). ARTICLE 4 Tout adhérent ayant un comportement, une attitude ou considéré comme potentiellement nuisibles à l’association, sera immédiatement exclu sans qu’il puisse se prévaloir du remboursement de sa cotisation versée. ARTICLE 5 La cotisation comprend notamment la souscription à une assurance (licence), couvrant les risques inhérents à l’activité sportive. ARTICLE 6 La pratique de l’activité impose une tenue réglementaire ainsi que les protections obligatoires. ARTICLE 7 L’adhésion à l’ASSOCIATION KRAV-MAGA SELF DEFENSE EN DRACENIE implique l’obligation de respecter l’encadrement et les autres adhérents, mais aussi les horaires, le matériel à disposition, les locaux. Les objets pouvant blesser durant l’entrainement comme les bijoux et lunettes devront être ôtés avant le cours. ARTICLE 8 Tout adhérent s’engage à pratiquer de façon régulière, ceci pour une raison de sécurité, pour lui-même et dans le respect de ses partenaires. ARTICLE 9 Pour des raisons de sécurité, il est strictement interdit de quitter le cours sans en informer l’encadrement. ARTICLE 10 Les élèves se présenteront en fin d’année au passage de grades, les dates et les horaires seront communiqués à l’avance. Ils représenteront les couleurs du club lors d’événements extérieurs tels que les stages et compétitions. ARTICLE 11 Les adhérents quittant l’association en cours d’année pour raisons personnelles ou médicales ne peuvent se prévaloir au remboursement de l’adhésion ARTICLE 12 Le club ne pourra effectuer le remboursement des adhésions pour cause de pandémie. ARTICLE 13 Les élèves mineurs ne pourront quitter le cours, à la fin de l’entraînement, à la seule condition d’être récupérés par un représentant légal. ARTICLE 14 COVID-19 : les adhérents s’engagent à respecter et appliquer les mesures sanitaires en vigueur Le bureau de l’association KRAV MAGA SELF-DEFENSE EN DRACENIE Merci de cocher la case en ayant pris le soin de lire attentivement le règlement intérieur : *J'atteste avoir lu le règlement intérieur de l’ASSOCIATION KRAV MAGA SELF-DEFENSE EN DRACENIE. Je m’engage à respecter ce règlement. J’ai bien pris connaissance du fait que son non-respect pourrait entrainer mon exclusion temporaire ou définitive.En cochant cette case, c'est comme si vous aviez signé le document.Prénom et Nom de l'élève (ceux du réprésentant légal pour les mineurs) *PrénomNomDate du jour *Lu et Approuvé *Lu et ApprouvéSuivant3 - Dossier Médical Circulaire du 27 Juillet 2021 Vous pouvez télécharger la circulaire en cliquant sur le lien ci dessous : Télécharger la Circulaire du 27 Juillet 2021 Télécharger la Circulaire du 12 Septembre 2022 ATTENTION ! Lisez attentivement le document avant de répondre au question qui vont suivre. Merci ATTESTATION SUR L’HONNEUR DE RÉPONSE AU CONTENU DU QUESTIONNAIRE RELATIF A L’ETAT DE SANTE POUR LE RENOUVELLEMENT D’UNE LICENCE LICENCIE MAJEUR ATTESTATION SUR L’HONNEUR DE REPONSE AU CONTENU DU QUESTIONNAIRE RELATIF A L’ETAT DE SANTE DU SPORTIF MINEUR EN VUE DE L’OBTENTION, DU RENOUVELLEMENT D’UNE LICENCE OU DE L’INSCRIPTION A UNE COMPETITION LICENCIE MINEUR Je soussigné(e) *PrénomNomExerce l'autorité parentale sur *PrénomNomDate du jour *Attestation pour les mineurs *atteste avoir complété conjointement avec mon enfant l’ensemble du « Questionnaire relatif à l’état de santé du sportif mineur » situé à l’ANNEXE II-23 (article A. 231-3 du code sport) et avoir conjointement répondu négativement à l’ensemble des items présentés.Merci de cocher la case, celle-ci fera fois de signature et sera considérée comme telle.Attestation pour les majeurs *atteste avoir complété l’ensemble du Questionnaire de santé « QS-SPORT » (CERFA n°15699*01) et avoir répondu négativement à l’ensemble des items présentés.Merci de cocher la case, celle-ci fera fois de signature et sera considérée comme telle.Etiez-vous licencié dans notre club la saison passée ?OuiNonAviez vous fourni un certificat médical datant de moins de 3 ansOuiNonCertificat Médical (Format PDF ou Image) Cliquez ou déplacez un fichier dans cette zone pour le téléverser. Merci de nous fournir une photo ou le document au format PDF. Il faudra ensuite nous le fournir la version originale lors d'un des entrainements en début de saison.4 - Licence FFK : Etiez vous licencié à la FFK la saison précédente ? *OuiNonN° de Votre LicenceMerci d'indiquer le numéro de votre licence.Dans ce cas, merci de cliquer sur le lien ci-dessous, de le télécharger, de le remplir et de nous le téléverser dans la case du dessous. TELECHARGER LE DOCUMENT DE LA LICENCE FFK Licence FFK (Format PDF ou Image) * Cliquez ou déplacez un fichier dans cette zone pour le téléverser. Merci de nous fournir soit le document dument rempli, soit en photo parfaitement lisible ou bien le document au format PDF.PrécédentEnvoyer